Начальнику Лубенської районної
військової адміністрації
Сіряченку С.М.
______________________________________
повне П.І.П. заявника
_____________________________________________________
адреса реєсрації заявника __ ____________________________________
адреса фактичного проживання, якщо відмінна від адреси реєстрації
Тел: ________________________
паспорт:_______________________________,
виданий:_______________________________
_______________________________________
«_____»____________ _______р.
ЗАЯВА
на отримання перепустки
Прошу видати перепустки працівникам _________________________________________________________________
(назва підприємства, установи, організації)
згідно списку:
№з/п |
П.І.П. |
Посада |
Паспортні дані |
||
Серія номер |
Виданий |
Дата видачі |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
про право перебування на території, вхід/вихід (в’їзд/виїзд) на територію/з території Лубенського району Полтавської області на час дії комендантської години в зв’язку з необхідністю ______________________________________
__________________________________________________________________
терміном до _______________________.
«___»____________ 2022р. ______________________
підпис заявник, МП