Начальнику Лубенської районної
військової адміністрації
Сіряченку С.М.
_________________________________________________
повне П.І.П. заявника
_________________________________________________
адреса реєсрації
_________________________________________________
адреса фактичного проживання, якщо відмінна від адреси реєстрації
Тел: _____________________________________________
паспорт:__________________________________________,
виданий:__________________________________________
_________________________________________________
«_____»____________ _______р.
ЗАЯВА
на отримання перепустки
Прошу видати перепустку про право
_______________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові особи, якій видається перепустка)
Працює в _________________________________________________________________________________________________
(місце роботи особи, якій видається перепустка)
на посаді__________________________________________________________________________________________________
(посада особи, якій видається перепустка)
перебування на території, вхід/вихід (в’їзд/виїзд) на територію/з території Лубенського району Полтавської області на час дії
комендантської години в зв’язку з необхідністю __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
терміном до _______________________.
«___»____________ 2022р. _________________
підпис