Версія для друку

                                                                Начальнику Лубенської районної

                                                                військової адміністрації

                                                                Сіряченку С.М.

                                                                  _________________________________________________

                                                                                                              _{повне П.І.П. заявника}

                                                                   _________________________________________________

                                                                                                                  _{адреса реєсрації}

                                                                   _________________________________________________

                                                                                _{адреса фактичного проживання, якщо відмінна від адреси реєстрації}

                                                                 Тел: _____________________________________________

                                                                  паспорт:__________________________________________,

                                                                  виданий:__________________________________________

                                                                   _________________________________________________

                                                                  «_____»____________ _______р.

ЗАЯВА

на отримання перепустки

      Прошу видати перепустку про право

     _______________________________________________________________________________________________________,

                                              _{(прізвище, ім'я, по батькові особи, якій видається перепустка)}

Працює в _________________________________________________________________________________________________

                                                 _{(місце роботи особи, якій видається перепустка)}

на посаді__________________________________________________________________________________________________                    

                                                        _{(посада особи, якій видається перепустка)}

перебування на території, вхід/вихід (в’їзд/виїзд) на територію/з території Лубенського району Полтавської області на час дії

комендантської години в зв’язку з необхідністю __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

терміном до _______________________.

«___»____________ 2022р.                                           _________________    

                                                                                               підпис